別記様式第４号（第５条関係）

誓　約　書

　私は、愛媛県風俗案内業の規制に関する条例（以下「条例」という。）第４条第１号から第９号までに掲げる次のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

１　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
２　１年以上の拘禁刑に処せられ、又は条例第４条第２号アからキまでに掲げる罪を犯して１年未満の拘禁刑若しくは罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
３　最近５年間に条例第13条第１項又は第２項の規定による命令に違反した者
４　条例第13条第１項又は第２項の規定による命令に係る聴聞の期日及び場所が公示された日から当該命令をする日又は当該命令をしないことを決定する日までの間に第５条第２項の規定による廃止を届け出た者で当該届出の日から起算して５年を経過しないもの
５　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から起算して５年を経過しない者
６　愛媛県暴力団排除条例（平成22年愛媛県条例第24号）第28条第１項の規定により公表（同条例第27条の勧告を受けた者が正当な理由がなく当該勧告に従わなかった場合に行うものに限る。）をされ、当該公表をされた日から起算して２年を経過しない者
７　アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
８　精神の機能の障害により風俗案内業を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
９　18歳未満の者

　　愛媛県公安委員会　殿

年　　月　　日　

　　　　風俗案内所所在地
　　　　風俗案内所の名称
　　　　住　　　　　　所
　　　　氏　　　　　　名
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）