様式第２号(第７条関係)　 
運転技能検査等受検結果証明書再交付申出書

年　月　日 

　　　　　　　　　　　殿	
氏名及び
生年月日	　	
住所	　	
受検年月日	　	
受検場所	　	
再交付
の理由	　	
　注　受検場所欄は、認定運転技能検査を受検した場合には、記載を省略することができる。