様式第１号(第６条関係)　 
運転技能検査等受検結果証明書交付申出書

年　月　日　　

　殿	
氏名及び
生年月日	　	
住所	　	
運転免許証の
有効期間	　	
受検年月日	　	
受検場所	　	
備　　　考	

　	
　注　受検場所欄は、認定運転技能検査を受検した場合には、記載を省略することができる。