様式第10号(第17条の2関係)

訓戒処分書

所属　　　　　　　　　　　　

官職　氏名　

　上記の者は、(規律違反の事実を記載)……………
　上記の者に対し、愛媛県警察職員の懲戒の取扱いに関する訓令(昭和29年愛媛県警察本部訓令第19号)第17条第1項の規定により訓戒処分を行う。

　　　　　年　　月　　日

愛媛県警察本部長　氏名　印