様式第1号

年　　月　　日　　　

申立書

　愛媛県警察本部長　氏名　殿

所属長　氏名　印　

　次の者の規律違反につき次のとおり申し立てる。

所属　　　　　　　　　　　　　　
官職　氏名　　　　　

　1．規律違反発覚の端緒

　2．規律違反の年月日および場所

　3．規律違反の内容

　4．添付書類(別紙とする。)

　　(1)　証拠

　　(2)　身上調査書