様式３

年　　月　　日

交通企画課長　殿

危険行為登録審査官　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

自　転　車　危　険　行　為　登　録　報　告

危険行為登録について、次のとおり報告する。	
期　　間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　	
危険行為登録件数	事実不存在等事案件数	再調査下命件数	
			
（備考）