様式２
自転車危険行為登録票作成・審査状況一覧表
一連
番号	（ふりがな）
違反者氏名	違反年月日	自転車違反
報告書受理日	危険行為登録票作成の有無	作成責任者確認	審査結果	警察本部
送付日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
		年　月　日	年　月　日	有 ・ 無			月　日	
注　審査結果欄は、審査の結果、取扱いが適正である場合は、審査責任者が記名等のみ行うこと。