様式１
自　転　車　危　険　行　為　登　録　票
危険行為
をした者	本籍		
	住所		
	（ふりがな）
氏名		
	生年月日		
	本人確認状況	□運転免許証　□その他（　　　　　　　　　）	
	免許証番号		

危険行為	事件番号		
	発生日時		
	発生場所		
	違反名		
		
特記事項	

	

危険行為
登録審査官
記入欄	登録の有無	有・無	登録年月日	年 　月　 日	
	□　事実不存在等事案の内容
□　登録変更の理由
□　登録削除の理由		確認	
				
	登録の変更又は削除年月日	年　　月　　日		
注　確認欄は、事実不存在等事案について危険行為登録を行わない場合、危険行為登録の内容を変更する場合又は危険行為登録を行った事案が事実不存在等事案であることが判明し、登録を削除する場合に、交通企画課長が確認の上で記名等を行うこと。