様式第2号(第9条関係)
特定任意高齢者講習終了証明書交付申出書

年　　月　　日

　愛媛県公安委員会　殿	
氏名及び生年月日	　	
住所	　	
受講年月日	　	
受講場所	　	
講習担当責任者の職及び氏名	　

注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。