様式第1号(第7条関係)
特定任意高齢者講習受講申請書	
年　　月　　日

　愛媛県公安委員会　殿	
氏名及び生年月日	　	
住所	　	
受講希望年月日	　	
受講場所	　	
手数料	　	
注1　受講希望年月日の欄に記載された受講希望日については、この申請書の提出を受けた警察署において、該当する教習所に問い合わせて講習の受講の可否を確認すること。
　2　手数料欄には、証紙をはり付けること。
　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。