別記様式第9号の2(第7条の3関係)
緊急自動車運転資格審査申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　公安委員会　殿	
氏名・生年月日	　	年　　月　　日	
本籍・国籍	　	
住所	　	
審査に係る緊急自動車の種類	大型　中型　準中型　普通　大自二　普自二(限定なし・小型)	
現に受けている免許	交付公安委員会名	公安委員会	
	交付年月日	年　月　日	有効期限	年　月　日	
	免許証番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	第一種免許	二・小・原
その他	年　　　　月　　　　日　　
年　　　　月　　　　日　　	
	第二種免許	年　　　　月　　　　日　　	
	免許の種類	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	けん引	大型二	中型二	普通二	大特二	けん引二	
	免許の条件	　	
緊急自動車の使用者	所在地	　	
	職名	　	
	氏名	　　	

注1　本籍・国籍欄は、日本の国籍を有する者は本籍を、その他の者は国籍を記入すること。
　2　審査に係る緊急自動車の種類欄及び免許の種類欄は、該当する箇所を○で囲むこと。
　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。