様式第1号(第7条、第7条の2、第20条関係)　扶養親族届兼扶養手当認定簿
(表)
扶養親族届兼扶養手当認定簿
任命権者
様　	所属	届出年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
	職名	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	所得	異動年月日	届出の事由	加算開始時期	22歳年度末	
					種類	年額					
　	　	・　　・	　	　	　	・　　・	　	年　月から	年3月まで	
　	　	・　　・	　	　	　	・　　・	　	年　月から	年3月まで	
　	　	・　　・	　	　	　	・　　・	　	年　月から	年3月まで	
　	　	・　　・	　	　	　	・　　・	　	年　月から	年3月まで	
　	　	・　　・	　	　	　	・　　・	　	年　月から	年3月まで	
　	　	・　　・	　	　	　	・　　・	　	年　月から	年3月まで	
　上記のとおり相違ないことを確認する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　所属長　　　　　職　　　　　氏名	年　　月　　日受理	担当者確認	
決定事項	支給開始(終了)支給額改定時期	認定扶養親族
(子以外)	認定扶養親族
(子)	　	扶養手当の月額	認定等の事由
給料表及び級	認定欄	決裁欄	
				うち加算対象					
	年　月から	人	人	人	(円)		上記のとおり確認し、左記のとおり認定する。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　職名
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印	　	　	　	　	　	
								　	　	　	　	　	
		円	円	円									
						・　級							
	年　月から	人	人	人	(円)		上記のとおり確認し、左記のとおり認定する。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　職名
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印	　	　	　	　	　	
								　	　	　	　	　	
		円	円	円									
						・　級							
	年　月から	人	人	人	(円)		上記のとおり確認し、左記のとおり認定する。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　職名
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印	　	　	　	　	　	
								　	　	　	　	　	
		円	円	円									
						・　級							
	年　月から	人	人	人	(円)		上記のとおり確認し、左記のとおり認定する。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　職名
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印	　	　	　	　	　	
								　	　	　	　	　	
		円	円	円									
						・　級							
注　裏面の「記入上の注意」を参照の上、記入すること。

(裏)
記入上の注意
(届出者記入項目関係)
　1　太線の枠内だけ記入すること。
　2　「続柄」欄には、職員との続柄を記入すること。
　3　「所得」欄には、勤労所得、資産所得、事業所得、年金その他恒常的な所得がある場合に、その種類ごとにその年額(見込額)を記入すること。
　4　「異動年月日」欄には、新たに職員となつた者に扶養親族としての要件を具備する者がある場合に、その職員となつた日を記入し、職員に扶養親族としての要件を具備するに至つた者がある場合又は扶養親族としての要件を欠くに至つた者がある場合に、それぞれの事実の生じた日を記入すること。
　5　「届出の事由」欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(例えば、採用、婚姻、出生、養子縁組、60歳以上、重度心身障害等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなつた事由(例えば、離婚、死亡、所得限度額超過、主たる扶養者の交代等)をそれぞれ記入すること。
　6　添付する証明書は、原則として官公署の発行するものを使用すること。ただし、実情に応じて任命権者の指定する発行者及び様式の証明書を使用することができる。
　(任命権者記入項目関係)
　1　「加算開始時期」欄には、加算措置の対象となる者について、加算開始の時期を記入すること。
　2　「22歳年度末」欄には、子、孫又は弟妹が22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入すること。