様式第6号(第11条関係)
公印事故報告書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　本部長殿
部、課、室、(署)長　　

公印事故報告

　次のとおり公印について事故があったから報告します。

記

1　公印の名称
2　事故の種別
3　事故発生年月日
4　事故発生の場所
5　事故の状況