別記様式第21号の５(第23条の３関係)
診断書(愛媛県公安委員会提出用)
１　氏　　　　　　名	男・女　	
２　生年月日	年　月　日生（　歳）	
３　住　　　　　　所		
４

医
学
的
判
断	病　　　　　　名	
（　　　　　）	
	所見（現病歴、現在症、重症度など）		
５　現時点での病状(運動能力及び改善の見込み)についての意見	

	
６　現時点での病状を踏まえた今後の見通しについての意見		
（専門医・主治医）として以上のとおり診断します。
　　　　　年　　月　　日
　　病院又は診療所の名称及び所在地
　　
　　担当診療科名

　　担当医師氏名