様式第２号（第12条関係）
昇任試験申込書
昇任試験
の種類	警　　部・ 警 部 補 ・巡査部長	昇　任　試　験
の　　区　　分	一　般　・　専　門	
所　属	係	階 級	氏　　　　名　　　　　　　　　	生　年　月　日	学　歴	
				年　　月　　日
（　　　歳）　	   
    大 学 卒　   　短 大 卒 
                　（専門学校２年以上）　
    高 校 卒     その他 (       )
	
勤　　　務　　　経　　　歴	特　　　　　　　　　　　　　技	
拝命年月日	現階級
昇任年月日	柔　　　　道	剣　　　　道	拳　　　　銃	逮 　捕 　術	救　 急　 法	鑑　　　　識	外　国　語	簿　　　　　記	情　報　処　理	通信指令	サイバー犯罪等対処能力	
　　　年  月  日	　 年  月  日						指　　紋	足　　跡	写　　真	科　　学	総　　合				トーイック					
勤務年数
（第一次試験日現在）	警部補(上席)
登用年月日																			
  年　　月　	　　  年　月  日	段	段	級	級	級	級	級	級	級	級	級	級	級	点	級	級	級	級	
		
駐　　　　在　　　　所
勤　　　　務　　　　歴
（　現　　階　　級　）	表　　　彰　	合格歴
第一次試験	勤　　　務　　　成　　　績	勤 務 調 整　	
・　　・　　～　　・　　・
・　　・　　～　　・　　・
・　　・　　～　　・　　・
・　　・　　～　　・　　・	回	回	１	２	３	４	５	６	７		
											
年　　　　　月											
	
休 職 ・ 停 職
（産休・育休は対象外）	   ・　　・　　～　　・　　・    （　年　月）
   ・　　・　　～　　・　　・    （　年　月）	加 算 点		
		学科得点		
過去５年の所属
(12月31日現在)	年	年	年	年	年	計		
						口述得点		
※  上記記載事項は事実と相違ないことを証明する。
　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　所属長　　　　　　　　　　　　　　　　　	術科得点		
	総 合 計		
	順　　位		
 ※  所属長意見		
注１　申込者は、太線の枠内を記入すること。
２　「昇任試験の種類」欄、「昇任試験の区分」欄及び「学歴」欄は、該当の箇所を○印で囲むこと。
３　勤務年数の基準となる日は、第一次試験の日とする（１か月未満切り捨て）。
４　「階級」欄は、巡査、巡査長、巡査部長、警部補（一般）又は警部補（上席）のいずれかを記入すること。
５　「現階級昇任年月日」欄は、巡査部長又は警部補（一般）の階級に昇任した年月日を記入すること（巡査長は、記入不要）。
６　※印のある欄は、所属長が記入すること。