別記様式第13号(第13条関係)
安全運転管理実務経歴証明書	
氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日生(　　　　歳)	
職務上の地位	　	

　上記の者は、

　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日までの間当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　において、自動車の安全運転管理の業務に従事していたことを証明します。

　　　　　年　　月　　　日

証明者(法人の名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　　

　　　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。