別記様式第6号(第7条・第7条の2関係)
緊急自動車
道路維持作業用自動車	　指定申請書
　届出書	

年　　月　　日　　　

　　愛媛県公安委員会殿	
申請者
届出者	住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
用途	　	
自動車を使用する者の住所及び氏名	　	
自動車の種類車名及び型式	　	
自動車登録番号又は車両番号	　	
自動車の使用の本拠の位置及び名称	　	
備考	　	
注1　申請者(届出者)が法人であるときは、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。