別記様式第4号(第2条関係)

駐車禁止除外車両標章交付申請書

年　　月　　日　　　

　　愛媛県公安委員会殿	
　	申請者	住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
電話(　　)　　　　　　　番　	
　申請の理由	　	
車両	
種類	　車両登録番号	標章番号	　　　　主たる運転者の住所および氏名	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　交付年月日	年　　月　　日　　　　　	
有効期限	年　　月　　日まで　　　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。