別記様式第3号(第2条関係)

通行禁止除外車両指定申請書

年　　月　　日　　　

　　愛媛県公安委員会殿	
申請者	住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
電話(　　)　　　　　　　番　	
　	主たる運転者	住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
車両	種類	　	
	車両登録番号	　	
　除外の指定を受けようとする区域または道路の区間	　	
除外指定を必要とする事由	　	
標章	番号	　	
	交付年月日	　	
有効期間	　	
注1　申請者が法人であるときは、その名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名を記載すること。
　2　車両欄は、申請車両が2台以上の場合は、別紙とすること。
　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。