様式第16号（第11条関係）

代理人資格喪失届出書

年　月　日　

　　愛媛県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　　私の代理人は、その資格を失ったので、愛媛県暴力団排除条例施行規則第11条第４項の規定により届け出ます。

説明・資料の提出要求書
又は意見聴取通知書の
番号及び日付
	
公委　　第　　　　　号
　　　　　
　　　　年　　月　　日	
代理人の住所	　

	
代理人の氏名