様式第15号（第11条関係）
代理人選任届出書

年　月　日

愛媛県公安委員会　殿

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　私は、愛媛県暴力団排除条例施行規則第11条第１項の規定により、次の者を代

説明又は資料の提出
意見の聴取

理人として選任し、　　　　　　　　　　に関する一切の行為をすることを委任

します。

説明・資料の提出要求書
又は意見聴取通知書の
番号及び日付
	
公委　　第　　　　　号
　　　　　
　　　　年　　月　　日	
代理人の住所		
代理人の氏名	
	
当事者等との関係		
注　不要の文字は、横線で消すこと。