様式第12号（第９条関係）
申述書

年　　月　　日　

　　愛媛県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　　愛媛県暴力団排除条例施行規則第９条第３項の規定により、次のとおり提出します。
意見聴取通知書
の番号及び日付	公委　　第　　　　　号
　　　　年　　月　　日	
公表の原因となる事実
その他当該事案の内容
についての意見	

	
備　　　　　　　　　考	

	
　注　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。