様式第７号（第５条関係）

説明日時等変更申出書

年　月　日

愛媛県公安委員会　殿

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　

愛媛県暴力団排除条例施行規則第５条第２項の規定により、次のとおり口頭による説明の日時又は場所の変更を申し出ます。
説明・資料の提出要求書
の番号及び日付	公委　　第　　　　　号
　　　　年　　月　　日	
申出事項	変更前	日　時	年　　月　　日　　時　　分から	
		場　所		
	変更希望	日　時	年　　月　　日　　時　　分から	
		場　所		
申　出　理　由