様式第６号（第４条関係）
説明・資料提出書

年　　月　　日　

　　愛媛県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　　愛媛県暴力団排除条例施行規則第４条第３項の規定により、次のとおり提出します。
説明・資料の提出要求書

の番号及び日付	
公委　　第　　　　　号

　　　　年　　月　　日
	
説明又は提出資料の内容	　

	

備　　　　　　　　　考

	　

	
　注　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。