様式第５号（第４条関係）
（表）
公委第　　　号　
　年　月　日　

説明・資料の提出要求書

　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　　　　　

　　愛媛県暴力団排除条例第26条の規定により、次のとおり説明又は資料の提出を要求する。
説明又は資料の提出
を求める理由		
説明又は提出資料
の内容		
説明・資料提出書
の提出期限	年　　　月　　　日まで	
備　　　　考		
注１　口頭による説明を求める場合は、「備考」欄にその旨並びに出頭すべき日時及び場所を記載すること。
　２　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　３　説明又は資料の提出に際しての留意事項は、裏面のとおりとする。

（裏）

説明又は資料の提出に際しての留意事項
	
１　正当な理由がなく説明又は資料の提出を拒んだときは、愛媛県暴力団排除条例第28条第１項の規定により、公表されることがあります。
２　説明・資料提出書には、あなたの住所及び氏名、説明・資料の提出要求書の番号及び日付並びに説明又は提出資料の内容を記載して提出してください。
　　なお、口頭による説明を求められた場合で資料の提出を行わないときは、説明・資料提出書の提出は必要ありません。
３　提出期限までに説明・資料提出書の提出がないとき（口頭による説明の場合は、説明期日に出頭しないとき）は、これを拒んだものとして取り扱います。
４　口頭による説明を求められた場合であって、あなたが病気その他のやむを得ない理由があるときには、説明日時等変更申出書により、口頭による説明の日時又は場所の変更を申し出ることができます。
５　説明又は資料の提出に際して、あなたに代わって代理人を選任できますので、説明・資料の提出要求書の番号及び日付、代理人の住所及び氏名並びに当該代理人に説明又は資料の提出に関する一切の手続をすることを委任する旨を明示した代理人選任届出書を提出してください。
６　あなた又はあなたの代理人が、口頭による説明期日に出頭する場合は、この説明・資料提出要求書を持参してください。