別記様式第31号（附則第７項関係）
限 定 解 除 審 査 申 請 書	
愛媛県公安委員会　殿	　　　　 年　　 月　　 日	
生年月日		□□	年	□□	月	□□	日		
試験登録番号	□□□□□□□□	
免許証番号	□□□□□□□□□□□□			
				
フ リ ガ ナ			連絡先電話番号	
氏　　　名			（　　）　－	
住　　　所		
限定解除審査を受けようとする者に係る免許の条件等		
現　有　免　許　証	交付年月日
照会番号	　　 年  　月 　 日－						有効期限	年	
	第一種
免許	二・小・原	年　　　月　　　日	
		そ  の  他	年　　　月　　　日	
	第二種免許	年　　　月　　　日	
	免許の種類
(○で囲む。)	大 型	中 型	準中型	普 通	大 特	大自二	普自二	小 特	原 付	けん引	大型二	中型二	普通二	大特二	けん引二	
	免許の条件		
資料区分	58	記載事項変更	有　・　無	
登録年月日及び番号	□□年□□月□□日－□□□□□	受付場所
コード	□□	
免許の条件等	□□□ □□□ □□□ □□□ □□□	区　分	□□	
審査結果		視 力 検 査		裸　眼	矯　正	深視力	検査者印	
			左眼			㎜		
審査免除の 事 由			右眼			㎜		
			両眼			㎜		
県収入証紙貼付	
注１　申請者は、太線の枠内だけ記入すること。
　２　視力検査結果による免許の条件の変更又は解除のみの場合は、試験登録番号の記入を省略することができる。
　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。