別記様式第28号の2(第27条の2関係)

違反者講習期日延期申出書

年　月　日　

愛媛県公安委員会　殿	
　	申出者の氏名及び生年月日	　	
　道路交通法施行規則(昭和35年総理府令第60号)第38条の4の2の第3項の規定に基づき、違反者講習を受けないことについてやむを得ない理由を証明する書類を提出し、次により特定日後に講習を受けたく申し出ます。	
講習実施日	　	
整理番号	　	
講習期日を延期する理由	　	
注1　「整理番号」欄は、違反者講習通知書に印字されている整理番号を記入すること。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。