別記様式第22号の2(第24条の2関係)
　	交付番号	　	

運転免許試験成績証明書交付申出書

年　　月　　日　　

　　　愛媛県公安委員会　殿	
　氏名及び生年月日	　	
本籍	　	
住所	　	
受験の種別	　	
　合格年月日及び受験番号	年　　月　　日　　第　　　　号　　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。