別記様式第22号(第24条関係)　臨時適性検査通知書
　(その1)　運転免許試験合格者に対する通知用

臨時適性検査通知書
公委　　第　　　　号　
年　　月　　日　

住所
　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　印　

　道路交通法第102条第1項に規定する適性検査を次のとおり実施いたしますので、通知します。	
　なお、この通知を受け、適性検査を受けない場合は、	臨時適性検査の通知
運転免許の拒否又は臨時適性	
(運転免許の保留)
検査の通知(運転免許の保留)	を受けることとなります。	
適性検査を行う理由	　	
適性検査を行う期日	　	
適性検査を行う場所	　	
その他必要な事項	　	
備考	　	
注1　適性検査を受けない場合の「運転免許の拒否又は臨時適性検査の通知(運転免許の保留)」については、やむを得ない理由のため適性検査を受けなかったと認められる場合には、「臨時適性検査の通知(運転免許の保留)」、その他の場合には「運転免許の拒否」の処分を受けることを意味します。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

　(その2)　免許を受けた者に対する通知用

臨時適性検査通知書
公委　　第　　　　号　
年　　月　　日　

住所
　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　印　	
　道路交通法第102条	第1項
第2項	に規定する適性検査を次のとおり実施いたしますので、通	
知します。	
　なお、この通知を受け、やむを得ない理由がないにもかかわらず適性検査を受けない	
場合は、運転免許の	取消し
効力の停止	の処分を受けることとなります。	
適性検査を行う理由	　	
適性検査を行う期日	　	
適性検査を行う場所	　	
その他必要な事項	　	
備考	　	
注1　運転免許を受けた方がやむを得ない理由のため適性検査を受けなかったと認められる場合には、運転免許の取消し又は効力の停止の処分を受けることはありません。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

　(その3)　仮運転免許試験合格者に対する通知用

臨時適性検査通知書(仮運転免許)
公委　　第　　　　号　
年　　月　　日　

住所
　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　印　

　道路交通法第102条第1項に規定する適性検査を次のとおり実施いたしますので、通知します。	
適性検査を行う理由	　	
適性検査を行う期日	　	
適性検査を行う場所	　	
その他必要な事項	　	
備考	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

　(その4)　仮運転免許を受けた者に対する通知用

臨時適性検査通知書(仮運転免許)
公委　　第　　　　号　
年　　月　　日　

住所
　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　印　

　道路交通法第102条第1項に規定する適性検査を次のとおり実施いたしますので、通知します。
　なお、この通知を受け、やむを得ない理由がないにもかかわらず適性検査を受けない場合は、道路交通法施行令第37条の7第1号に掲げる場合を除き、仮運転免許の取消しの処分を受けることとなります。	
適性検査を行う理由	　	
適性検査を行う期日	　	
適性検査を行う場所	　	
その他必要な事項	　	
備考	　	
注1　やむを得ない理由のため適性検査を受けなかったと認められる場合には、仮運転免許の取消しの処分を受けることはありません。
　2　「道路交通法施行令第37条の7第1号に掲げる場合」とは、運転免許を受けた方から自らの身体的適性について適性検査を受けたい旨の申出があり、その申出に理由があるとして臨時適性検査を行う場合(一定の場合を除く。)のことです。
　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

　(その5)　国際運転免許証等を所持する者に対する通知用

臨時適性検査通知書
公委　　第　　　　号　
年　　月　　日　

住所
　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　印　

　道路交通法第107条の4第1項に規定する適性検査を次のとおり実施いたしますので、通知します。
　なお、この通知を受け、やむを得ない理由がないにもかかわらず適性検査を受けない場合は、自動車等の運転の禁止の処分を受けることとなります。	
適性検査を行う理由	　	
適性検査を行う期日	　	
適性検査を行う場所	　	
その他必要な事項	　	
備考	　	
注1　やむを得ない理由のため適性検査を受けなかったと認められる場合には、自動車等の運転の禁止の処分を受けることはありません。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。