別記様式第21号の6(第23条の4関係)
適性検査通知書
公委　　第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　印　　

　道路交通法第101条の2の2第5項の規定により適性検査を次のとおり行うこととしたので通知します。
　なお、運転免許証の有効期限内にこの通知に係る適性検査を受けられない場合は、運転免許証の更新を受けることができません。	
検査しようとする理由	　	
検査場所	　	
備考	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。