別記様式第21号の4(第23条の3関係)
診断書提出命令書

公委　　第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　住所
　　　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　印　　	
　　道路交通法	第90条第8項
第103条第6項	の規定に基づき次のとおり、道路交通法施行規則	
第18条の4第2項
第29条の5第2項	に規定する要件を満たす医師の診断書の提出を命じます。	
　　この命令に違反して診断書を提出しない場合は、運転免許の	拒否又は保
保
取消し又は効力の
効力の停	
留
留
停止
止	の処分を受けることになります。	
　　なお、医師の診断書を提出する場合は、愛媛県道路交通規則に定める様式の診断書を提出してください。	
診断書の提出を命ずる理由	　	
診断書の提出期限	　	
その他必要な事項	　	
備考	　	
注1　診断書を提出しない場合の運転免許の「拒否又は保留」又は「取消し又は効力の停止」については、やむを得ない理由のため診断書を提出しなかったと認められる場合には、それぞれ「保留」又は「効力の停止」の処分を受け、その他の場合には、それぞれ「拒否」又は「取消し」を受けることになることを意味します。
　2　道路交通法施行規則第18条の4第2項及び第29条の5第2項に規定する要件とは、主治医が作成し、処分の事由に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているものであることです。
　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。