別記様式第21号の3(第23条の3関係)
適性検査受検命令書
公委　　第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　住所
　　　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　印　　
	
　　道路交通法	第90条第8項
第103条第6項	の規定により、次のとおり適性検査の受検を命じま	
す。	
　　なお、この命令に違反して、適性検査を受けない場合は、運転免許の	拒否
保
取消し
効力	
又は保留
留
又は効力の停止
の停止	の処分を受けることとなります。	
適性検査を行う理由	　	
適性検査を行う期日	　	
適性検査を行う場所	　	
その他必要な事項	　	
備考	　	
注1　適性検査を受けない場合の運転免許の「拒否又は保留」又は「取消し又は効力の停止」については、やむを得ない理由のため適性検査を受けなかったと認められる場合には、それぞれ「保留」又は「効力の停止」の処分を受け、その他の場合には、それぞれ「拒否」又は「取消し」を受けることとなることを意味します。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。