別記様式第21号(第23条関係)
　公委　　第　　号

運転免許試験合格取消通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会印　

　道路交通法第97条の3第1項の規定により次の試験の合格の決定を取り消したので、同条第2項の規定により通知します。	
試験の年月日	　	
運転免許の種類	　	
合格番号	　	
取り消しの理由	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。