別記様式第20号の3(第17条の3関係)
交付年月日	・　　・	　	
交付番号	　		
車両の使用制限書

愛媛県公安委員会　印　　　	
命令の年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
使用者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所	　	
使用の本拠の位置	　	
車両の番号標の番号	　	
運転禁止の期間	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	日間　	
運転禁止の理由	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。