別記様式第12号の2(第13条関係)
※　警察本部整理番号	※　コード番号	※　警察署名	※　警察署整理番号	　	
　	　	　	　		
副安全運転管理者に関する届出書
年　　　月　　　日
　愛媛県公安委員会　　殿	
　法人の名称及び
代表者の氏名	　	
所在地	〒　　　　―

電話(　　　)　　　　　―　　　　　　　	
届出の理由	1　副安全運転管理者の選任　　　　　　　　　2　副安全運転管理者の交替
3　副安全運転管理者の解任　　　　　　　　　4　届出事項中(　　　　　　　　)の変更	
①選任年月日	年　　　　月　　　　日　	⑧使用の本拠	所在地	〒　　　　　―	
②副安全運転管理者氏名	(ふりがな)				
	　				
			名称	(ふりがな)	
③資格要件	生年月日
年　　　月　　　日(　　歳)			　	
	運転の管理経験	3
公安委員会の認定		業種別	1官公署　2公社・公団　3農業　4林業
5漁業　6鉱業　7建設業　8製造業
9卸・小売業　10不動産業　11金融保険業　12運輸業
13電気・ガス業　14通信業　15サービス業　16その他	
	1
　運転管理1年以上	2
　運転経験3年以上					
④職務上の地位	　	管理する自動車台数及び運転者数	⑨自動車台数	乗用	貨物	特殊	二輪	計	
⑤運転免許を受けている場合	免許の種類	　	　	　			大型	中型	準中型	普通	軽	大型	中型	準中型	普通	軽	大型	小型	大型	普通		
	免許年月日	　	　	　																		
	免許番号	　			　	　		　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
	交付年月日	　																		
	交付公安委員会	　																		
⑥勤務形形態等	勤務	日勤　　隔日　　その他(　　　　　)		⑩運転者数	免許種別	大型	中型	準中型	普通	大特	二輪	小特	計	
	補助者の有無	　　有(　　　人)　　無				一種	二種	一種	二種	一種	一種	二種	一種	二種	大型	普通			
	安全運転管理者氏名	　																	
⑦運転の管理に関する実務経験	期間	部署	職名			　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　																	
	　	　	　			　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　																	
	　	　	　	⑪前任者	解任年月日	年　　　　月　　　　日	
	　	　	　		氏名	　	
	　	　	　		解任事由	1　死亡　　2　退職　　3　転任
4　解任命令　　5　その他(　　　　)	
	　	　	　	⑫副安全運転管理者設置事業所となった年月日	年　　　月　　　日	
　備考	
注1　※印の欄は、記入しないこと。
　2　「法人の名称及び代表者の氏名」欄は、届出者が個人の場合にあっては、氏名を記入すること。
　3　「所在地」欄は、届出者が個人の場合にあっては、住所を記入すること。
　4　「⑨自動車台数」欄の二輪の台数は、二輪車(原付を除く。)の台数に0.5を乗じて得た数を記入すること。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。