別記様式第11号(第8条関係)
No.　　　　　　　　　　　	
　	駐車許可証	　	
　	
車両登録番号	　	
駐車をすることができる場所	　	
駐車の方法	　　　　並行駐車・直角駐車・斜め駐車	
駐車を開始することができる時刻	　　　　年　　月　　日　　時　　分	
駐車を終了すべき時刻	　　　　年　　月　　日　　時　　分	
許可の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
許可の条件	　	
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　警察署長　印　　	
注1　縁線の色は、緑とすること。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格B6とすること。