別記様式第9号(第7条・第7条の2関係)
緊急自動車
道路維持作業用自動車	指定証
届出確認証	再交付申請書	

年　　月　　日　　

　　愛媛県公安委員会殿

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
再交付申請の理由	　	
指定証・届出確認証の交付年月日及び番号	　	
指定
届出	用途	　	
に係る自動車	自動車の種類車名及び型式	　	
	自動車登録番号又は車両番号	　	
備考	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。