別記様式第8号(第7条・第7条の2関係)
緊急自動車
道路維持作業用自動車	指定証
届出確認証	記載事項変更届	

年　　月　　日　　

　　愛媛県公安委員会殿

住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
指定証・届出確認証の交付年月日及び番号	　	
用途	　	
変更した事項	新	　	
	旧	　	
備考	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。