別記様式第7号(第7条・第7条の2関係)
　　公委　　第　　号	
緊急自動車
道路維持作業用自動車	　指定証
　届出確認証	

年　　月　　日　　

愛媛県公安委員会印　　	
用途	　	
自動車を使用する者の住所及び氏名	　	
自動車の種類車名及び型式	　	
自動車登録番号又は車両番号	　	
自動車の使用の本拠の位置及び名称	　	
備考	　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。