別記様式第5号(第6条関係)
No.　　　　　　　　　　	
　	歩行者用
通行禁止	道路通行許可車	　	
　	
　	車両登録番号	　	主たる運転者氏名	　	　	
	許可する通行禁止道路区間	　		
	有効期限　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで		

年　　月　　日　　　　　　　　　　

警察署長印　　	
注　1　縁線の色は、青とすること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格B6とすること。