様式第2号(第19条関係)

特定秘密文書等受領書

登録番号	　	
件名	　	
交付機関名	　	
交付者氏名	　	

　上記の	□文書
□物件	を受領しました。	

　　年　月　日

受領機関名	　	
受領者氏名	印