様式第1号(第3条関係)
(基本)　　　　　　　　　　　　　人事記録票
　	職員番号	　	所属	　	
	ふりがな
氏名	　	
	ふりがな
改氏名	
改姓　　	
	生年月日	　	性別	　	
本籍(現)	　	
本籍(旧)	　	
現住所	　	
任免	
職区分	　	採用種別	　	
採用日	　	退職日	　	
学歴	
学校・学部学科	修学期間	卒区	
　	　	　	
職歴	
名称	期間	名称	期間	
　	　	　	　	
昇任歴	
階級・職	年月日	階級・職	年月日	階級・職	年月日	階級・職	年月日	
　	　	　	　	　	　	　	　	

(異動履歴)
職員番号	　	氏名	　	生年月日	　	

発令日	発令事項	発令者	
　	　	　	

(家族・親族)
職員番号	　	氏名	　	生年月日	　	

家族	
続柄	氏名	生年月日	年齢	同居	扶養	健康	職業	会社・学校	職番	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
部内親族	
続柄	氏名	生年月日	年齢	所属	階級・職	職番	
　	　	　	　	　	　	　	

(公務災害)
職員番号	　	氏名	　	生年月日	　	

認定日	受傷理由	補償種別	
　	　	　	

(給与履歴)
職員番号	　	氏名	　	生年月日	　	

年月日	事由	級	号	金額	摘要