別記様式第28号(第27条関係)
　	受講番号	　	
初心運転者講習申出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　殿
	
氏名及び生年月日	　	
住所	　	
免許の種類	　	
交付公安委員会	　	
免許証番号	　	
希望する講習の車種	　	
※講習日	　	
※講習場所	　	
注　※印の欄は、記入しないこと。