様式第５号（第９条関係）
年　月　日　

　　　　　　　　　　　　殿

立入実施者　　所属　　　　　　　　　　　
官職　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

立　入　検　査　実　施　報　告　書
立入年月日	年　　月　　日	
営業種別	□　主たる営業所　　　　□その他の営業所	
営業所の所在地		
営業所の名称		
営業者の住所及び
商号、氏名又は名称
（法人にあっては、
代表者の氏名）	

違反の有無	□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
違反の概要		
指導事項		
備考