様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　

預　　　　り　　　　書

　　　　　　　　　　　殿

愛媛県公安委員会　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号で要求をした下記の物件の提出を受け、確かに受領しました。
品　　　　名	数量	品　　　　名	数量	

				

				

				
				
注　余白欄には、斜線を引き公安委員会印を押すこと。