様式第４号（第16条関係）
選　考　昇　任　推　薦　書
昇任させようとする階級	警部・警部補・巡査部長	
所属	職名	階級	氏名	年齢	健康状況	
				歳　
(　年　月　日生)	健康・不健康
指導区分( 　)	
拝　命　年　月　日	　勤　続　年　月　	最　終　学　歴	
　　年　　月　　日	年　　　月　	（卒・中退）	
　在職期間　	階　級	在　職　期　間	係　名（経験年月）	
	巡　　査	自　年　月　日
至　年　月　日	 年 月	係(　年　月)　 係(　年　月)
係(　年　月)　 係(　年　月)	
	巡査部長	自　年　月　日
至　年　月　日	 年 月	係(　年　月)　 係(　年　月)
係(　年　月)　 係(　年　月)	
	警 部 補	自　年　月　日
至　年　月　日	 年 月	係(　年　月)　 係(　年　月)
係(　年　月)　 係(　年　月)	
現階級での賞罰	賞	種　　　別	回数	特別な受賞状況	罰	種別	 年 月 日	
		局長以上	回			懲戒処分		
		本部長賞詞	回					
		本部長賞誉	回			本部長
訓戒		
		部室長ほう賞	回					
		所属長ほう賞	回			所属長
訓戒		
		その他の表彰	回					
　推 薦 理 由　	１　人物に対する評価（性格・人柄・素行等）

２　勤務実績に対する評価

３　総合所見
	
　上記の者を選考昇任候補者として推薦いたします。
　　　　　　年　　月　　日　
所属長