様式第３号（第16条関係）
選　抜　昇　任　推　薦　書
昇任させようとする階級	警部・警部補・巡査部長	
所属	職名	階級	氏名	年齢	健康状況	
				歳　
(　年　月　日生)	健康・不健康
指導区分( 　)	
拝　命　年　月　日	　勤　続　年　月　	最　終　学　歴	
　　年　　月　　日	年　　　月　	（卒・中退）	
　在職期間　	階　級	在　職　期　間	係　名（経験年月）	
	巡　　査	自　年　月　日
至　年　月　日	 年 月	係(　年　月)　 係(　年　月)
係(　年　月)　 係(　年　月)	
	巡査部長	自　年　月　日
至　年　月　日	 年 月	係(　年　月)　 係(　年　月)
係(　年　月)　 係(　年　月)	
	警 部 補	自　年　月　日
至　年　月　日	 年 月	係(　年　月)　 係(　年　月)
係(　年　月)　 係(　年　月)	
現階級での表彰状況	表彰年月日	種　　　　別	表　彰　事　由	
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　推 薦 理 由　	１　人物に対する評価（性格・人柄・素行等）

２　勤務実績に対する評価

３　総合所見
	
　上記の者を選抜昇任候補者として推薦いたします。
　　　　　　年　　月　　日　
所属長　　　　　　　　　　	
　注　現階級での表彰状況欄には、事件検挙・年間勤務成績優秀にかかる本部長賞誉以上の表彰を記入すること。ただし、現階級の在職期間が５年以上の場合は、過去５年間の表彰を記入すること。