様式3

委嘱状

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　愛媛県○○○警察署協議会委員に委嘱します。
　　委嘱期間は、　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日までの間とします。

年　　月　　日　　　　　　

愛媛県公安委員会　印